پاتوفیزیولوژی

به عنوان یک اسید ریبونوکلئیک سلولی ( DNA) به هم پیوسته را دارد که ترجیحاً سلول های دارای آنتی ژن CD4 به ویژه لنفوسیت ها T-HELPER ( سلول های CD4 ) و ماکرو فاژها را آلوده می کند.
حداقل دو سطح سلولی کورسپتور مولکول ها CXCR4-CCR5 به HIV برای ورود به سلول میزبان کمک می کند.
پرو ویروس وارد هسته سلول می شود و با ژنوم سلول میزبان با استفاده از اینتگراز ویروسی ترکیب می شود و در DNA میزبان طی مدت عمر سلول باقی خواهد ماند و به طور بالقوه یک مخزن نهفته برای عفونت HIV حتی در طول ART ایجاد می کند.
هنگامی که سلول میزبان شروع به تقسیم می کند و یا بر اثر دیگر سیگنال ها DNA به RNA ویروسی ترجمه و تکثیر می شود .در نهایت منجر به تجمع ویروس های جدید می شود . آنزیم ویروسی پروتئاز به این فرآیند کمک می کند. پس از آن ویروس های بالغ از سلول میزبان جوانه می زنند ، ویروس ها در پلاسما نیمه عمری در حدود 6 ساعت دارند.
حجم بالای تکثیر HIV و آنزیم های دیگر منجر به جهش های فراوان می شود که باعث افزایش شانس تولید صفت های موروثی و مقاومت به ایمنی میزبان و art می شود.
عفونت اولیه ممکن است بدون علامت باشد یا سندرم منو نوکلئوز مانند حادی رخ دهد، گاهی اوقات همراه با مننژیت آسپتیک است.
ویرمی شدید و فوری تا یک میلیارد ویروس در هر روز و یک پاسخ ایمنی سریع با سطوح مشابهی از T-CELL رخ میدهد.
پس از ویرمی اولیه میزان ویروس به سطحی می رسد که به طور گسترده ای در تغییر هستند اما به طور متوسط 100000 – 30000 نسخه / میلی لیتر هستند.
در عفونت HIV مزمن درمان نشده در حدود 1000000000 تا 100000000 ویروس به طور روزانه ایجاد و از بین می روند که همراه با گردش سریع مشابه سلول های CD4 میزبان است.
این فرآیند یک محیط پیش التهابی ایجاد می کند که منجر به برخی از علائم بالینی HIV می شود. میزان ویروس در پلاسما با بقای طولانی مدت در نبود ART همبستگی دارد.
تعداد CD4 کمتر از 200 سلول / میلی لیتر باعث عفونت های فرصت طلب مثل پنومونی پنوموسیستیس کارینی و توکسو پلاسموز می شود.

تشخیص

1- آزمایش سرولوژیک HIV و تایید با Western blot را به تمام بیماران به عنوان بخشی از مراقبت های استاندارد دوران بارداری با استفاده از مدل opt-out توصیه کنید.
2- اگر مادر از یک منطقه با شیوع بالا و یا دارای رفتارهای پر خطر است تکرار آزمایش در سه ماهه سوم را در نظر بگیرید.
3- زنان با elisa مثبت و Western blot منفی عفونت HIV ندارند.
4- زنان با Western blot نامشخص ممکن است در مرحله تبدیل خونی HIV باشند. Western blot را تکرار کنید و PCR HIV RNA کمی را به دست آورید. به دنبال مشاوره یا متخصص برای تفسیر نتایج باشید.
5- برای زنانی که آزمایش مستند HIV قبل از زایمان ندارند و در حال زایمان هستند آزمایش خون HIV سریع را پیشنهاد کنید . این آزمایشات حساسیت بالایی دارند اما باید توسط آزمایش سرولوژی استاندارد تأیید شوند.
درمان برای جلوگیری از انتقال می تواند قبل از آزمایش تایید آغاز شود.
6- آزمایش های پایه را برای زنان با آزمایش خون HIV مثبت انجام دهید.
7- ژنوتیپ HIV : برای ارزیابی جهش ویروسی و مقاومت دارویی بالقوه
8- HIV RNA کمی با روش PCR یا بار ویروسی
9- تعداد سلول های CD4 برای ارزیابی وضعیت ایمنی
10- CBC و پانل جامع متابولیک
11- هپاتیت Bو C و بار ویروسی در صورت وجود
12- غربالگری STD اگر قبلاً تکمیل نشده است ( سیفلیس ، کلامیدیا ، گنوره )
13- پاپ اسمیر ، اگر قبلاً تکمیل نشده است

درمان

ART استاندارد نیاز به ترکیب حداقل سه داروی آنتی رترو ویرال ( ضد ویروس ) با هدف سرکوب کامل ویروس دارد.
اکنون رژیم های خط اول به طور کلی شامل دو مهار کننده نوکلئوزیدی ترانس کریپتاژ معکوس است ( NRTI ) در ترکیب با عامل سوم ، که ممکن است یک مهار کننده غیر نوکلئوزیدی ترانس کریپتاژ معکوس ( NNRTI ) مهار کننده اینتگراز یا مهار کننده پروتئاز باشد.
فرمولاسیونی که دو یا سه عامل ART را ترکیب می کند در حال حاضر در دسترس است ، که امکان مصرف یک بار در روز را برای برخی از بیماران فراهم می کند.
انتخاب داروی خاص باید بر اساس ژنوتیپ HIV شناخته شده، موربیدیته مادر، داده های موجود در مورد ایمنی مادر و جنین ، توضیحات اثر سوء مورد انتظار و عوامل دیگر باشد.
مشاوره با متخصص توصیه می شود . اهمیت مصرف منظم باید تأکید شود، بنابر این از ایجاد مقاومت دارویی جلوگیری می شود.
علاوه بر این زنان با تعداد سلول های CD4 کمتر از 200 سلول / میلی لیتر باید جهت پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینی ( PCP ) دارویی مثل تری متوپریم – سولفامتوکسازول دریافت کنند.
زنان با تعداد سلول های CD4 زیر 100 سلول / میلی لیتر باید پروفیلاکسی در برابر دیگر عفونت های فرصت طلب مانند ترکیب توکسو پلاسموز و مایکو باکتریوم اویوم دریافت کنند.
اطلاعات در دسترس و گزینه های درمانی برای HIV در دوران بارداری همچنان به سرعت در حال گسترش است.

پیگیری

پس از شروع ART بار ویروسی HIV باید هر 4 هفته پیگیری شود تا زمانی که برای حداقل دو نوبت متوالی قابل تشخیص نباشد.
برای خانم ها با یک بار ویروسی سرکوب شده ، نظارت باید هر 3-2 ماه صورت گیرد . بار ویروسی باید در 36-34 هفته برای برنامه ریزی زایمان به دست آید.
نظارت بر سمیت شامل شمارش خون کامل و پانل جامع متابولیک باید حداقل 4 هفته پس از شروع ART و هر 2-3 ماه پس از آن صورت گیرد.
شمارش CD4 بر اساس اندیکاسیون بالینی انجام شود . عدم سرکوب بار ویروسی یا عود بعد از سرکوب ، ممکن است مصرف نامناسب دارو و یا ایجاد مقاومت ویروسی را نشان دهد.
اندازه گیری بار ویروسی باید تکرار شود و ژنوتیپ HIV به دست آید. بیمار باید در مورد جزئیات دوزهای دارو و هر مانعی در پایبندی مورد سوال قرار گیرد.
مشاوره متخصص در مورد جایگزینی دارو ، سمیت یا نگرانی های پذیرش درمان ، پیشنهاد می شود.

مدیریت زایمان

1- لیبر برنامه ریزی شده و زایمان واژینال برای زنان با سرکوب ویروسی مناسب است . باید از آمینیوتومی ، استفاده از الکترود پوست سر جنین و دیگر روش های تهاجمی اجتناب شود.
2- زایمان سزارین برنامه ریزی شده قبل از شروع لیبر امکان انتقال HIV را برای زنان با بار ویروسی بیشتر از 1000 نسخه / میکرولیتر کاهش می دهد.
طبق دستورالعمل ACOG زایمان سزارین برای پیشگیری از انتقال HIV ممکن است در 38 هفته بدون آمنیوسنتز برای تایید بلوغ ریه جنین برنامه ریزی شود.
3- زیدوودین داخل وریدی از دیرباز به عنوان پروفیلاکسی لیبر فعال و یا قبل از سزارین برنامه ریزی شده توصیه میشود.
دستورالعمل اخیر، ضرورت استفاده از زیدوودین IV برای زنان با بار ویروسی سرکوب شده را زیر سوال برده است.
زیدوودین IV هنوز برای زنان با ویروس قابل تشخیص توصیه می شود. دور آن میلی گرم / کیلوگرم IV طی 1 ساعت ، سپس تزریق مدام 1 میلی گرم / ساعت تا زمان زایمان است.

مدیریت پس از زایمان

1- تصمیم به ادامه یا توقف ART بعد از زایمان نیاز به مشاوره دقیق دارد . به طور کلی زنان با مقدار CD4 کمتر از 500 سلول / میلی لیتر باید به ART برای سلامت خود ادامه دهند. سودمندی ادامه دارو برای زنان با تعداد CD4 بالاتر به خوبی مشخص نشده و تحت بررسی است.
2- به خانم هایی که ART را ادامه می دهند باید در مورد پایبندی محکم و مناسب به درمان در دوره ابتدایی پس از زایمان مشاوره داده شود.
3- تغذیه با شیر مادر توصیه نمی شود مگر اینکه هیچ جایگزین ایمنی وجود نداشته باشد. در محیط های با منابع محدود و بدون منبع تأمین آب سالم، تغذیه انحصاری با شیر مادر توصیه می شود.

پیشگیری

استفاده از کاندوم به طور جهانی برای پیشگیری از انتقال STD و HIV توصیه می شود. خطر تئوری عفونت بیشتر با ویروس های HIV دیگر وجود دارد ، به طوری که کاندوم حتی در میان همسرانی که هر دو مبتلا به HIV هستند، توصیه می شود.
روش دوم جلوگیری از بارداری باید علاوه بر کاندوم برای زنانی که نمی خواهند در آینده نزدیک بارداری داشته باشند، پیشنهاد شود.
هیچگونه منعی برای استفاده از IUD جلوگیری اورژانسی از بارداری و اغلب کانتراسپشن های هورمونی وجود ندارد.

نتیجه گیری

این پروتکل خلاصه اجمالی از یک موضوع پیچیده را ارائه می کند. انتخاب شیوه درمان و زمان شروع درمان اولیه باید متناسب با نیازهای فردی بیمار باشد و باید مصمم بر همکاری با یک متخصص HIV باشد که مراقبت مستمر از بیمار در دوره پس از زایمان را بر عهده خواهد گرفت.
همان متخصص باید برای ارائه راهنمایی در مواردی که پاسخ کافی به دوره اول درمان به دست نیامده و یا نیاز به پیشگیری و یا افزایش درمان عفونت های فرصت طلب است فراخوانده شود.
متخصصان زنان و زایمان سهم قابل توجهی در پیشرفت های سریع در زمینه HIV از جمله بهبود زندگی و میزان کاهش انتقال از مادر به فرزند دارند. با این حال چالش ها باقی می ماند.

منبع: سایت دکتر مژگان کریمی، متخصص زنان، زایمان و نازایی